Система здравоохранения на муниципальном уровне

Одной из важнейших задач, стоящих перед местным самоуправлением, является создание условий для обеспечения жизненно важных потребностей и законных интересов населения, проведение мер по социальной защите населения. Деятельность муниципальной системы здравоохранения как раз и направлена на удовлетворение жизненно важной потребности человека в медицинской помощи.

Из данной задачи вытекают функции, основные направления деятельности местного самоуправления в сфере здравоохранения: владение, пользование, распоряжение муниципальной собственностью (имуществом муниципальных учреждений здравоохранения), содержание муниципальных учреждений здравоохранения, формирование, утверждение и исполнение местного бюджета (в том числе расходов на здравоохранение), комплексное социально-экономическое развитие территории муниципального образования, включая развитие муниципальных учреждений здравоохранения.[29]

Ряд организаций, в том числе учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования, находится в муниципальной собственности. Органы местного самоуправления определяют цели, условия и порядок деятельности данных организаций, регулируют цены и тарифы на их услуги, утверждают уставы, назначают и увольняют руководителей, заслушивают отчеты об их деятельности. Взаимоотношения с предприятиями, учреждениями и организациями, не находящимися в муниципальной собственности, строятся на основе договоров. Органы местного самоуправления вправе координировать их участие в комплексном социально-экономическом развитии территории муниципального образования.

Важнейшей чертой местного самоуправления в Российской Федерации является собственная ответственность муниципальных образований. Практическое значение категории "под свою ответственность" состоит в том, что государство в определенном смысле дистанцируется от последствий, являющихся результатом самостоятельных действий муниципальных образований, т.е. бремя последствий за решение вопросов, принятых к собственному ведению, ложится в полной мере на местное самоуправление. Вот почему многое зависит от четкости разделения государственных и местных функций, от того, насколько реален круг вопросов местного значения[30].

Серьезной проблемой при реализации полномочий местного самоуправления является недостаточность источников формирования местного бюджета. В местных бюджетах в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации раздельно предусматриваются средства, направляемые на исполнение расходных обязательств муниципальных образований, возникающих в связи с осуществлением органами местного самоуправления полномочий по вопросам местного значения, и расходных обязательств муниципальных образований, исполняемых за счет субвенций из других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации для осуществления отдельных государственных полномочий.[31].

Доходная часть местного бюджета должна содержать необходимый объем средств для финансирования минимальных расходов на решение задач местного значения. Действующим законодательством доминирующие в государстве источники доходов исключены из системы местных доходов, что приводит к недостаточности средств в муниципальных бюджетах, а принцип финансовой самостоятельности (самостоятельности бюджетов в системе местного самоуправления) не может быть реализован в полном объеме.

О необходимости перевода отечественного здравоохранения на одноканальное финансирование говорят сегодня все более и более настойчиво. Раньше все потоки средств распределялись на несколько частей. Клиники обеспечивались как из бюджетов разных уровней, так и из средств фондов обязательного медицинского страхования. Теперь все деньги на деятельность больниц в полном объеме идут через обязательное медицинское страхование.

При этом первичное медицинское звено - поликлиники - становится независимым от стационаров. Переход на данную систему финансирования означает уход от сметного принципа обеспечения здравоохранения.

Таким образом, казалось бы ситуация очевидна: курс определен и надо по нему двигаться. Между тем можно предположить, что в настоящих условиях гораздо больше оснований рассматривать тему скорейшего перевода российского здравоохранения на одноканальное финансирование как некий необоснованный шаг, чем серьезно мотивированный проект.

Любые масштабные меры по реорганизации сферы охраны здоровья населения должны быть многократно предварительно просчитаны, научно и финансово обоснованы[32].

Именно, исходя из этой позиции, ряд исследователей озвучивают свой взгляд на подходы к введению одноканального финансирования.

Вопрос о цели перевода отрасли на одноканальное финансирование является принципиальным. При этом указанная цель должна быть проста и понятна как для врачей, так и для пациентов. Без этого невозможны объективная оценка эффективности или неэффективности предлагаемых проектов и вовремя скорректированное движение вперед. Для выбора цели предлагаем два возможных варианта.

Первый - модернизация финансового обеспечения отрасли.

Второй - повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.

Это принципиально разные цели, так как достижение каждой их них предполагает выполнение оценки ее достижения на основе совершенно разных критериев. Очевидно, что второй вариант четко отражает интересы нашего общества, а первый – общая задача.

Определившись с целью, формулируются задачи, которые необходимо решить для того, чтобы перейти на одноканальное финансирование:

1. Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

2. Отработать механизмы оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности.

3. Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи.

4. Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов[33].

Еще одной немаловажной проблемой муниципального здравоохранения является недостаток кадров. Понятно, что без решения кадрового вопроса в первичном звене, реформу в здравоохранении провести невозможно. Для привлечения людей, надо создать оптимальные условия.

Чтобы пригласить на работу молодых специалистов, врачей из других городов и регионов нужно предоставить жилье, хотя бы служебное. Муниципалитет эту проблему решить не в состоянии.

При исследовании проблем кадрового обеспечения муниципальной системы здравоохранения нельзя обойти вниманием низкую социальную защищенность медицинских работников. Установленные законодателем гарантии являются явно недостаточными. Представляется целесообразным закрепить следующие льготы работникам здравоохранения:

- бесплатный проезд на общественном транспорте для работников поликлиник, обслуживающих больных на дому;

- право на пользование не реже чем через каждые 10 лет непрерывной врачебной работы длительным отпуском сроком до одного года.

Данную проблему каждый регион старается решить собственными силами, разрабатываются муниципальные целевые программы по привлечению молодых специалистов из других регионов.

Совершенствование системы здравоохранения - одно из коренных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны, а состояние здоровья населения — важнейшая цель этого развитии.

Основными управляемыми объектами муниципальной системы здравоохранения являются муниципальные медицинские учреждения.

Они как некоммерческие организации, во-первых, призваны выполнять социально-культурные функции, во-вторых, они не имеют в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли. Несмотря на это муниципальные медицинские учреждения могут осуществлять и направленную на получение прибыли предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы.

В рамках муниципальной системы здравоохранения наряду с муниципальными медицинскими учреждениями функционируют и негосударственные (частные) медицинские учреждения. Особенностью их статуса является то, что влияние на них со стороны органов местного самоуправления ограничено. Они не управляют, а регулируют отдельные стороны деятельности (регистрируют, лицензируют, осуществляют нормативное регулирование, санитарно-эпидемиологический надзор и т.д.).

Центральное место в общем правовом статусе муниципальных медицинских учреждений занимает их административно-правовой статус. Именно нормы административного права придают правовую определенность и осуществляют правовое обеспечение управления деятельностью муниципального медицинского учреждения.

Административно-правовой статус медицинского учреждения можно сформулировать как установленное нормами административного права положение медицинского учреждения, т.е. его способность в пределах административной правосубъектности самостоятельно решать свойственные данному медицинскому учреждению цели и задачи, осуществлять необходимые для этого функции, быть участником правоотношений, регулируемых нормами административного права[34].

В процессе исследования административно-правового статуса муниципальных медицинских учреждений было выявлено отсутствие единого нормативного акта, регламентирующего деятельность медучреждений. Многочисленные нормативные акты не содержат норм, которые бы комплексно определяли все элементы административно-правового статуса, поэтому представляется необходимым разработать и принять Федеральный закон «Об основах организации и деятельности медицинских учреждений».

Следует отметить, что муниципальная служба в муниципальных органах управления здравоохранением по своему содержанию аналогична государственной службе, имеющей место в государственных органах управления здравоохранением или иных органах исполнительной власти. Это обусловлено единством параметров федеральной государственной службы, государственной службы субъектов РФ и муниципальной службы, закрепленных в законодательстве[35].

Правовая регламентация муниципальной службы, включающая требования к должностям, статус муниципального служащего, условия и порядок прохождения муниципальной службы, управление службой, определяются Федеральным законом от 7 февраля 2007 г. «О муниципальной службе в Российской Федерации», а так же уставом муниципального образования в соответствии с законами субъектов Российской Федерации.

Деятельность муниципальных служащих в области здравоохранения обладает определенной спецификой, зависящей от целей, задач и функций муниципального управления здравоохранением. Представляется, что проблемы муниципальной службы в указанной сфере можно подразделить на общие и «профессиональные».

К общим проблемам относятся:

1) оценка деятельности персонала управления и эффективность проведения аттестаций;

2) совершенствование профессиональной компетентности муниципальных служащих;

3) планирование должностного роста персонала управления и индивидуальной карьеры каждого муниципального служащего (формирование резерва кадров, проведение конкурсов как профессионального отбора кандидатов на муниципальные должности);

4) осуществление непрерывного образования муниципальных служащих;

5) совершенствование оплаты труда муниципальных служащих.

В качестве «профессиональных» проблем муниципальной службы следует выделить такие, как:

1) огромная интенсивность труда отдельных подразделений;

2) наличие психологических и эмоциональных нагрузок, обусловленных постоянным общением с лицами, страдающими определенными заболеваниями, престарелыми, инвалидами;

3) недостаточное финансирование муниципальных программ социального развития, препятствующее нормальному функционированию муниципального управления;

4) недостаточность материальной и научно-методической базы деятельности.

Ожидаемый результат масштабных планов переустройства отечественного здравоохранения в интересах общественного и отраслевого развития может быть достигнут не столько посредством предлагаемых к реализации организационно-структурных и юридически оформленных преобразований, сколько за счет человеческого фактора, базисной основой которого является личность руководителя, видящего перспективы, понимающего поставленные цели и задачи, умеющего их реализовывать, глубоко заинтересованного в результатах деятельности и непрерывном самосовершенствовании.

Важнейшим вопросом текущего момента является кадровое обеспечение новых организационно-правовых форм, при которых приоритетными становятся творческая инициатива, управленческие умения и навыки. Эффективность функционирования организации в условиях рынка существенным образом зависит от того, насколько продуманными и сбалансированными окажутся стратегии развития медицинской организации и управления персоналом с учетом имеющихся ресурсов, компетенций медицинского персонала, предприимчивости руководителя.

Накопившийся за последние годы опыт реализации концептуальных подходов и планов реформирования здравоохранения свидетельствует о недостаточном внимании к одному из важнейших факторов внутриотраслевой эффективности – кадровому потенциалу руководителей муниципального уровня[36].

Расплывчатое представление о востребованном в перспективе профессионально-личностном образе медицинского работника, осуществляющего управленческие функции, отсутствие мотивации к активному изменению традиционных, зачастую откровенно устаревших методов кадровой работы становится тормозом вывода отрасли из сложившейся ситуации. [37]

Преобразования, происходящие в области управления других сфер общественной жизни, не встречают пока должной заинтересованности у тех, кто ответственен за сохранение и укрепление здоровья нынешних и будущих поколений российских граждан, не оказывают необходимого влияния на совершенствование технологий и механизмов управления кадровым потенциалом, качественные характеристики которого далеки от параметров, необходимых для принципиального улучшения системы оказания медицинской помощи. Укоренившийся в кадровой работе механистический подход затрудняет реагирование на происходящие в здравоохранении перемены, меняющиеся приоритеты.

Совершенствование системы управления кадровым потенциалом должно идти в направлении рационального планирования подготовки и распределения кадров, с акцентом на формировании руководителя нового типа, способного успешно работать в новом организационно-правовом формате. Требуется более широкое и гибкое использование мотивационных механизмов и методов социальной защиты работников, ориентация на потребителя медицинской помощи и услуг с тем, чтобы обеспечить органы и учреждения здравоохранения персоналом, способным на высоком профессиональном уровне решать задачи охраны и укрепления здоровья граждан, перспективного развития отрасли, отвечающего потребностям и растущим запросам населения.

Такой специалист, в принципе, сегодня должен владеть пониманием проблем общественного здоровья как важнейшей социально-экономической категории; четко представлять организационно-функциональную модель системы здравоохранения; знать основы методологии обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, а соответственно и эффективности деятельности всей системы.[38]

На практике же большинство руководителей - в прошлом, как правило, лечащие врачи или, реже, санитарные врачи, замечательные, опытные клиницисты, которые волею судеб оказались в управленческом кресле. И если их не научили науке управления раньше, в учебном заведении, то все приходиться постигать методом проб и ошибок. Существует, конечно, система последипломного образования, курсы усовершенствования и повышения квалификации, но могут ли они в полной мере ликвидировать имеющиеся пробелы, неизвестно.

Подведя итог вышесказанному, можно сделать некоторый вывод. Здравоохранение является одним из важнейших подразделений социальной инфраструктуры муниципального образования. Соблюдение конституционных гарантий по оказанию медицинской помощи и созданию благоприятных санитарно-эпидемиологических условий жизнедеятельности населения предполагает структурные преобразования в системе здравоохранения, предусматривающие:

– новые подходы к принятию политических решений и формированию бюджетов всех уровней с учетом приоритетности задач охраны здоровья населения;

– формирование новой нормативно-правовой базы деятельности учреждений здравоохранения в условиях рыночной экономики;

– приоритетность в системе здравоохранения профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности населения, угроз возникновения эпидемий;

– защиту прав пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи как исходное условие формирования здорового образа жизни;

- разработку программ и проектов по привлечению специалистов здравоохранения в регионы, где существует проблема нехватки кадров, а также создание четкой системы критериев отбора медицинских работников на руководящие должности в сфере здравоохранения.