Пути заражения ВИЧ

Половой путь является самым распространённым во всём мире, и случаи заражения отмечаются как у гомосексуалистов, так и гетеросексуалистов. Однако риск заражения гомосексуалистов намного выше, что объясняется особенностью эпителия прямой кишки, который легче подвергается травматизации (осуществляется контакт вируса с кровью реципиента), и к тому же ВИЧ легче проникает в подслизистое пространство прямой кишки, поражая клетки-мишени, имеющие на своей поверхности СД4 рецепторы.

Секс подразделяется на инсертивный и рецептивный. Проще говоря, рецептивный – пассивный партнёр при гомосексуальных контактах или женщина при гетеросексуальных, а инсертивный – активный партнёр при гомосексуальных контактах и мужчина при гетеросексуальных контактах. Риск заражения рецептивного и инсертивного партнёров различаются – при рецептивном он выше вследствие того, что контакт отделяемого (спермы) со слизистой дольше, к тому же велика вероятность травматизации. Именно вследствие этих причин передача ВИЧ от мужчины женщине осуществляется в 8 раз чаще, чем от женщины к мужчине.

Важным фактором, который значительно увеличивает риск заражения, является наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путём (ИППП) – мягкий шанкр, сифилис, герпес половых органов, хламидийный и гонококковый цервицит, трихомониаз. Повышает риск и эктопия шейки матки.

Необрезанные мужчины также имеют повышенный риск заражения, так как они больше подвержены ИППП и микротравмам. Причина кроется в том, что под крайней плотью содержится большое количество клеток Лангерганса, которые имеют на своей поверхности СД4 рецепторы и поэтому являются клетками-мишенями для ВИЧ. К тому же собственная микрофлора под крайней плотью поддерживает воспаление, что приводит к повышению концентрации чувствительных к ВИЧ клеток (СД4-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса). Таким образом, язвенные дефекты слизистой, которые наблюдаются при ИППП, являются как источниками инфицирования, так и входными воротами. Лечение ИППП и других генитальных патологий является одним из звеньев профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.

В дискордантных парах (супружеские пары, в которых один партнёр заражён ВИЧ, а другой ВИЧ-отрицателен) на риск заражения влияет вирусная нагрузка (ВН). В исследованиях было доказано, что риск очень мал, если:

        ·  ВН у инфицированного партнёра составляет менее 500 копий/мл, то есть ниже порога определения;

        ·  ВИЧ-позитивный супруг строго соблюдает режим АРТ;

        ·  регулярно проходит осмотры у инфекциониста;

        ·  отсутствуют любые симптомы других заболеваний, передающихся половым путём.

Однако совсем недавно из Франкфурта пришло сообщение о случае передачи ВИЧ при ВН ниже порога определения.

Оральный секс не настолько рискованный, как рецептивный анальный, но многие ошибочно рассчитывают на его безопасность. В исследованиях была доказана возможность инфицирования при оральном сексе (рецептивной фелляции и инсертивном кунилингусе). Оценить значимость орального секса в заражении ВИЧ очень сложно, так как зачастую он сопряжён с анальным сексом.

Алкогольная зависимость или приём запрещённых наркотиков совместно с небезопасным половым поведением ведут к увеличению вклада полового пути заражения в заболеваемость ВИЧ-инфекцией.

Парентеральный путь включает в себя заражение ВИЧ при переливании крови либо её компонентов, трансплантации органов и тканей и использовании общих принадлежностей для инъекций.

Наибольшую значимость имеет последний путь, так как он распространён среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Заражение происходит через иглы и шприцы, воду, в которой готовится наркотик, ватку, через которую фильтруют наркотик. Риск увеличивается при увеличении длительности введения наркотических средств, частоты случаев обмена иглами, числа партнёров, с которыми происходит обмен иглами, и напрямую зависит от психического статуса ПИН. Не стоит недооценивать опасность инфекции и считать, что только при внутривенном введении наркотиков можно заразится ВИЧ. Заражение происходит как при внутривенном, так и подкожном и внутримышечном введениях. На принадлежностях остаётся достаточное количество вируса. Необходимо иметь в виду, что не только игла, но и сам шприц может стать фактором передачи ВИЧ, так как для определения правильности введения иглы в вену оттягивают поршень. В результате создаётся резервуар (сам шприц), и со следующим введением вирусные частицы попадают в кровь к другому ПИН.

Источником заражения ВИЧ может быть как цельная кровь, так и её компоненты (лейкоцитарная, эритроцитарная и тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма). Заражение ВИЧ при переливании крови редки, так как существует ряд мероприятий, позволяющий отсеять ВИЧ-позитивных потенциальных доноров:

        ·  анкетирование доноров для выявления принадлежности к группам риска

        ·  ИФА-метод, позволяющий выявить наличие р24 антигена ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Выявление методом ИФА антигена р24

        ·  позволяет исключить из донорства лиц, в крови которых ещё не появились антитела и они находятся на стадии латентной инфекции.

        ·  проверка крови на носительство гепатита С и В методом ИФА

        ·  проверка крови на сифилис

        ·  проверка крови ПЦР-методом, который позволяет выявить ВИЧ-инфекцию в период «окна».

Данный комплекс мероприятий позволил резко снизить риск заражения пациентов, нуждающихся в срочном переливании крови. Однако даже не смотря на проводимые защитные мероприятия риск всё же существует и составляет, по результатам некоторых исследований, от 1 случая на 725000 до 1 случая на 835000 переливаний. Причина кроется в том, что всё ещё нет чувствительного метода, который бы позволял обнаружить вирусные антигены в период, когда от момента заражения прошло только 1-2 недели.

До введения обязательной проверки на ВИЧ доноров спермы и доноров органов и тканей регистрировались случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении и больных, перенесших трансплантацию.

Вертикальный путь передачи от матери к ребёнку включает 3 звена: передача вируса трансплацентарно, во время родов и при кормлении грудью.

Трансплацентарная передача осуществляется во время беременности, чаще в первом и втором триместрах. Заражение плода более вероятно, если у матери развёрнутая стадия ВИЧ-инфекции, резкое и стойкое снижение числа СД4 лимфоцитов, повышение вирусной нагрузки, авитаминоз А, хориоамнионит или воспаление пупочного канатика, затяжные роды, длительный безводный промежуток и контакт ребёнка с кровью матери (именно поэтому акушеры родоразрешают ВИЧ-инфицированных матерей кесаревым сечением – для того, чтобы снизить вероятность контакта ребёнка с кровью и слизистым отделяемым половых путей матери, так как именно в этих биологических жидкостях концентрация вируса наиболее высокая). Риск заражения плода от матери с нелеченной ВИЧ-инфекцией составляет в среднем 40%. Для того, чтобы свести риск передачи к минимуму беременная должна получать антиретровирусную терапию (АРТ) со второго треместра (с 14 недель) одним либо двумя препаратами.

При заражении ребёнка во время родов существуют следующие особенности: при многоплодной беременности большему риску подвержен первый близнец, риск заражения при разрешении кесаревым сечением значительно снижен.

Заражение ВИЧ-инфекцией ребёнка во время кормления грудью обусловлено тем, что ВИЧ содержится как в молозиве, так и в грудном молоке. Риск заражения при кормлении грудью увеличивается при низком количестве СД4 клеток у матери, мастите и авитаминозе А. Своевременное назначение витамина А во время беременности улучшает состояние плода и является профилактикой тяжёлой анемии беременных.

Среди всех случаев вертикального заражения ВИЧ-инфекцией 23-30% приходится на заражение во время беременности, 50-65% – в родах, 12-20% – через грудное молоко.

Профилактика вертикальной трансмиссии сводится к следующим мероприятиям:

        ·  Добровольное тестирование на ВИЧ-инфекцию всех беременных либо планирующих беременность женщин;

        ·  Профилактика вертикальной трансмиссии назначением 1 или более антиретровирусных препаратов в отсутствии АРТ у матери;

        ·  Комбинирование АРТ у матери, уже состоящей на терапии;

        ·  Запрет грудного вскармливания.

 Передача от больных медицинскому персоналу

В группу профессионального риска ВИЧ-инфекции входят все медицинские работники, которые контактируют с биологическим материалом от больных. Риск заражения зависит от фактора передачи. Например, наибольшая вероятность заражения – при ранениях полыми иглами, которые используются для набора крови или внутримышечных и внутривенных инъекций. Риск увеличивается с увеличением концентрации ВИЧ. В сравнении с полой иглой хирургический скальпель менее опасен. Риск заражения при ранении острым предметом составляет 3%, при попадании на слизистые – 0.09%. В последнем случае риск увеличивается при наличии повреждения слизистых и кожи (входные ворота для инфекции), большой продолжительности контакта. При попадании биологического материала ВИЧ-инфицированного больного на неповреждённые кожные покровы случаи заражения не зарегистрированы.

Передача ВИЧ от медработника пациенту встречается крайне редко, однако всё же были зарегистрированы и случаи заражения от стоматолога. Но риск настолько мал, что не поддаётся точным расчётам.

Прочие пути заражения.

Заражение ВИЧ-инфекцией крайне маловероятно при бытовых контактах, главное условие – не допускать попадание биологического материала от больного на повреждённые участки кожи. Поэтому нельзя пользоваться общими бритвенными лезвиями, зубными щётками.

Теоретически ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях. Но данных, подтверждающих передачу ВИЧ с мочой, потом и слезами – нет. Передача вируса со слюной затруднена по ряду причин. Во-первых, содержание в нём вируса очень мало. Во-вторых, в слюне содержится белок, который препятствует заражению клеток ВИЧ. Вирус не может передаваться при дружеских поцелуях. Риск существует только тогда, когда есть повреждение слизистой (например, эрозии, ранки, порезы, стоматит и др.).