Кризис смертности в России
Одним из наиболее явных проявлений долговременного демографического кризиса в России стал кризис смертности.
Очевидные признаки этого кризиса обнаружились уже в середине 1960-х годов. К этому моменту Россия не совсем догнала западные страны, но значительно сблизилась с ними, и можно было ожидать, что ее многолетнее отставание от Запада по показателям смертности в скором времени будет окончательно преодолено. Однако этого не произошло. Начиная с 1965 г., отставание снова стало увеличиваться, и к концу XX в. стало примерно таким же, каким оно было в начале столетия.
Ожидаемая продолжительность жизни населения при рождении - обобщающий показатель, который позволяет проследить нарастание кризиса смертности в России с середины 1960-х годов и оценить масштабы ее нынешнего отставания от развитых и даже от многих развивающихся стран.
В отношении смертности женщин можно с некоторой натяжкой говорить о более чем 40-летней стагнации: ожидаемая продолжительность жизни женщин то снижалась, то возвращалась к уровню 1964 г., в 1986— 1992 гг. даже несколько превышала его. В 2006 г. показатель был ниже, чем в 1964 г., на 0,33 года. Но смертность мужчин демонстрировала явный рост. Продолжительность жизни мужчин за все эти десятилетия ни разу не достигла уровня 1964 г., когда она, единственный раз за всю историю России, превысила 65 лет. В 2006 г. она была на 4,75 года ниже, чем в 1964.[6,c.23]
После 1964 г. происходило нарастание отставания России от других развитых стран, в 2004 г. по продолжительности жизни обоих полов Россия занимала последнее место среди европейских стран. Намного опережают Россию и развитые неевропейские страны - США, Япония и другие.
Во многих международных публикациях приводятся данные о том, что Россия отстает не только от развитых, но и от развивающихся стран, которые 40 лет назад не могли даже сравниться с ней по продолжительности жизни. Например, согласно данным мирового Доклада о развитии человеческого потенциала, по ожидаемой продолжительности жизни для обоих полов в 2000-2005 гг. Россия занимала 119 место в мире, находясь по этому показателю позади многих развивающихся стран.
Россия - не единственная промышленно развитая страна, в которой с середины 1960-х годов тенденции смертности были неблагоприятными и обусловили нарастающее отставание от большинства стран такого же уровня развития. В той или иной степени сходные процессы были характерны для всех бывших «социалистических» государств Восточной Европы, равно как и для бывших европейских республик СССР.
Хотя Россия всегда выделялась высокой смертностью и среди этих стран, тенденции динамики смертности в 70-е - 80-е годы в них были общими, наблюдались стагнация или сокращение продолжительности жизни, что давало основание говорить об общих для всех этих стран кризисных тенденциях. Однако примерно с конца 1980-х годов общность тенденций стала исчезать, и в ряде восточноевропейских стран начался уверенный рост продолжительности жизни, что свидетельствовало о постепенном преодолении кризиса. После 2000 г. исторический максимум ожидаемой продолжительности жизни мужчин, достигнутый до 1990 г., был превзойден в 6 из 12 стран, женщин - в 9 из 12. И только в России, Белоруссии и на Украине даже лучшие показатели, достигнутые после 2000 г., оставались существенно ниже, чем наблюдались до того, как кризис смертности набрал силу. Судя по всему, кризис смертности в этих трех странах более глубок, приобрел более затяжной характер, а выход из него оказался более сложным, чем у их соседей, в послевоенный период развивавшихся в сходных социально-экономических и политических условиях. В то же время, опыт соседних стран показывает, что кризис смертности, в принципе, преодолим и переход от негативных к устойчиво позитивным тенденциям смертности возможен.
Кризис затронул смертность во всех возрастных группах, хотя и не в равной степени.[7,c.32]
Примерно с середины 60-х годов тенденции младенческой смертности в России пошли вразрез с общемировыми тенденциями для стран такого же уровня развития.
Но интенсивно шедшее до этого времени снижение младенческой смертности в России замедлилось, а в первой половине 70-х годов показатель даже рос, в то время как в большинстве стран он быстро снижался. В результате, многие страны, находившиеся далеко позади России, стали ее догонять, а затем и обгонять, и уже к середине 1980-х годов сложилось огромное отставание России по уровню младенческой смертности от Европейского Союза, США, а тем более от Японии, разрыв с которой был более чем троекратным.
В конце 70-х годов рост младенческой смертности в России удалось преодолеть, в 80-е годы она медленно снижалась, в 90-е годы это снижение даже ускорилось. В целом динамика младенческой смертности в России в последние десятилетия позитивная, но довольно вялая. До возвращения утраченных позиций по уровню младенческой смертности среди развитых стран России пока далеко. Сейчас она занимает среди них одно из последних мест, с уровнем по-прежнему почти в 3 раза выше, чем в большинстве развитых стран. И это несмотря на то, что в России, в отличие от всех этих странах, включая бывшие европейские республики СССР, по-прежнему фактически (несмотря на формальный переход в 1993 г. на определение живорождения ВОЗ) действует архаичное определение живорождения, согласно которому ребенок с массой тела от 500 до 999 грамм, родившийся живым при одноплодных родах и умерший до возраста 7 дней, не считается живорожденным и не регистрируется в этом качестве в органах ЗАГС. Если реально перейти на определение живорождения ВОЗ, то уровень младенческой смертности окажется выше, чем официально фиксируемый сейчас'. В то же время, следует отдавать себе отчет в том, что, несмотря на все сделанные оговорки, по историческим меркам, младенческая смертность в России достаточно низка, и не она определяет главные проблемы российской смертности.
Тенденции смертности детей в возрасте от 1 года до 5 лет имеют сходство с тенденциями младенческой смертности: 70-е годы ознаменовались медленным снижением показателя, которое, однако, не позволило преодолеть нарастающего отставания от большинства развитых стран, где этот показатель снижался намного быстрее. В результате, в 2005 г., вероятность для новорожденного умереть до достижения возраста 5 лет в России (14,1 на 1000) была в 1,9 раза выше, чем в Венгрии или Польше. Тогда как в 1980 г. превышение составляло всего 1,1 раза, в 2,4 раза выше, чем в Великобритании (против 2 в 1980 г.), в 2,8 раза выше, чем в Австрии (1,6), в 2,9 раза - чем в Ирландии (2,0), в 3 раза - чем в Испании (1,9), в 3 раза - чем в Греции (1,4), в 3,4 раза - чем в Финляндии (3,1), в 3,7 раза - чем в Норвегии (2,9), в 4,6 раза выше, чем в Исландии (2,8).
Снижалась, пусть и несколько медленнее, смертность детей в возрасте от 5 до 15 лет. За четыре десятилетия - с 1965 по 2006 гг. - в возрасте 5-9 лет она сократилась примерно вдвое, в возрасте 10-14 лет - несколько менее чем на 40%. Но главным проявлением российского кризиса смертности стала крайне неблагоприятная динамика смертности населения трудоспособного возраста - от 15 до 60 лет. В детских возрастах на протяжении более чем четырех десятилетий после 1964 г. преобладала все же тенденция снижения смертности, хотя и прерываемая иногда ее подъемами. А отставание от других стран нарастало в основном за счет того, что в них смертность в этих возрастах снижалась быстрее, чем в России. У населения же в трудоспособных возрастах, особенно у его мужской части, преобладающей была тенденция роста смертности, тогда как случаи ее снижения были лишь кратковременными эпизодами.[8,c.74]
В 1970-е годы смертность увеличивалась у мужчин во всех возрастных группах от 20 до 60 лет и у женщин - от 30 до 60 лет. В начале 80-х годов появились признаки снижения смертности во всех возрастах, которые стали намного более выраженными после 1985 г., в период антиалкогольной кампании. Но закрепить это достижение не удалось, и уже в конце 80-х годов начался новый рост смертности взрослого населения, закончившийся пиком 1994 г. Этот пик и последовавшее за ним снижение заставляют предположить, что в 1993-1994 гг. реализовались не только смерти в группах риска, «отложенные» с предыдущего периода, но и какая-то часть преждевременных смертей в группах риска, которые в противном случае наступили бы несколько позднее. Эти годы, несомненно, были периодом обострения общего кризиса смертности. Но когда обострение закончилось, кризис не прекратился и факторы, обусловливавшие рост смертности в трудоспособных возрастах, не перестали действовать.
После 2003 г. возрастные коэффициенты смертности снова снижаются. Однако пока это снижение напоминает снижение начала 80-х годов, которое так и не привело к перелому тенденции. Кроме того, достигнутые в ходе нынешнего снижения уровни смертности остаются намного выше самых высоких значений, отмечавшихся в ходе роста смертности до ее всплеска в начале 90-х годов и уже тогда намного превосходивших соответствующие показатели для развитых стран. Все это пока не позволяет всерьез говорить о начале преодоления кризиса.
Одна из главных особенностей российского кризиса смертности заключается в том, что он в меньшей степени затрагивает обычно наиболее уязвимые возрастные группы населения. Мы уже видели это на примере детской смертности, о том же говорит и смертность пожилых. Хотя, в отличие от детской смертности, смертность пожилых на протяжении последних четырех десятилетий не снижалась. Но она и не особенно росла, за исключением женщин в возрасте старше 85 лет и мужчин старше 90 лет, для нее, скорее, были характерны колебания вокруг более или менее постоянного уровня.
Сложившаяся в России архаичная структура смертности по причинам смерти свидетельствует о незавершенности фундаментального процесса модернизации этой структуры, получившего название эпидемиологического перехода. Этот переход начался давно, Россия, следом за другими странами, довольно успешно прошла первый его этап. Но она до сих пор не может преодолеть второй этап перехода, начавшийся в развитых странах в 1960-е годы и принесший большинству из них значительные успехи. Более того, ситуация в России вообще выпадает из традиционной схемы перехода: беспрецедентный рост насильственной смертности и столь же беспрецедентный рост смертности от болезней системы кровообращения в молодых возрастах есть обратное движение, по сравнению с путем, пройденным развитыми странами, эпидемиологический регресс. Реально второй эпидемиологический переход затронул только детские возраста и, возможно, некоторые достаточно малочисленные группы взрослого населения.
Успехи, достигнутые странами Запада, стали возможны благодаря тому, что были правильно осмыслены конкретные причины смерти, вышедшие на первый план на новом этапе борьбы за снижение смертности.
Если на предыдущем этапе главные усилия были направлены, прежде всего, на снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, то новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, которые иногда называют дегенеративными: диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т.д., а также с повсеместным снижением смертности от внешних причин. Соответственно были переориентированы и усилия здравоохранения. Осознание новых задач, отвечающих наступившему этапу эпидемиологического перехода, (иногда говорят о «втором эпидемиологическом переходе» или «второй эпидемиологической революции») позволило выработать новую стратегию действий.[9,c.2]
Эта стратегия понималась очень широко, требовала ужесточить охрану окружающей среды, укрепить защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с вредными и опасными привычками, по сути, в значительной степени изменить весь образ жизни людей. Конечно, не все необходимые изменения были полностью реализованы и на Западе, тем не менее, там очень многое было сделано, и вся деятельность по охране и восстановлению здоровья, оттеснению смерти к более поздним возрастам оказалась на новом этапе.
На этом этапе система здравоохранения и население как бы меняются местами - инициатива переходит к населению, поскольку источники опасности для здоровья и жизни сегодня часто находятся вне зон прямого влияния медицины: в питании, в окружающей среде, в привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно, и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы население не ограничивалось пассивным принятием проводимых органами здравоохранения мер (эпидемиологического надзора, массовой вакцинации и т.п.), но и проявляло заинтересованную индивидуальную активность, направленную на оздоровление среды обитания, собственного образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т.п.
Это, в значительной мере, и произошло в западных странах, что, в свою очередь, потребовало соответствующих перемен и в медицинской науке, системах здравоохранения и т.п. Стала развиваться эпидемиология неинфекционных заболеваний и даже внешних факторов заболеваемости и смертности. Изменились требования к профессиональной подготовке специалистов здравоохранения, которые не только не обязаны быть хорошими клиницистами, но даже, напротив, должны иметь «неклиницистское» мышление, ибо хороший клиницист эффективен при общении с пациентом, но может оказаться беспомощным при решении задач на уровне всего населения. Намного выросла информированность населения об опасностях, грозящих здоровью и жизни людей, о способах предотвращения этих опасностей.[10,c.29]
В результате успехов в борьбе со смертью ранняя смерть становилась все более редким, необычным явлением, что, в свою очередь, способствовало повышению ценности здоровья и жизни в общественном сознании, оправдывало и даже делало необходимыми растущие затраты на их сохранение.
К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этапа эпидемиологического перехода. Основные направления борьбы со смертью по-прежнему связываются с усилиями системы здравоохранения, торжествует медикалистский подход, когда главных успехов ожидают от внедрения новейших методов лечения, развития высоких медицинских технологий и т.п. В то же время в жизнеохранительном поведении населения мало что меняется, и оно оказывается главным препятствием на пути снижения смертности.
Наиболее яркой иллюстрацией зависимости уровня смертности в России от образа жизни и поведения людей служат хорошо известные последствия злоупотребления алкоголем. Может быть, наиболее убедительным свидетельством связи между потреблением алкоголя и смертностью стала динамика смертности в период антиалкогольной кампании 1985-1987 гг. За три года ожидаемая продолжительность жизни у мужчин выросла на 3,1 года и почти вернулась к максимальному уровню 1964 г., а у женщин увеличилась на 1,3 года и достигла своего исторического максимума в России. Впоследствии антиалкогольная кампания сошла на нет, и все полученные достижения были утрачены, но сам факт благотворных последствий снижения потребления алкоголя в тот период сомнений не вызывает. Существует предположение, которое нуждается, конечно, в проверке и подтверждении, что и самое последнее снижение смертности - после 2004 г. - также связано с некоторым ограничением потребления алкоголя.
В любом случае, по мнению экспертов, влияние «алкогольного фактора» на сохранение ранней смертности, прежде всего, от таких ключевых причин, как болезни системы кровообращения и внешние причины, огромен.
В начале XXI века в России на второе место вышла совокупность «неестественных» причин, в которую входят: несчастные случаи на дорогах и на производстве, отравления алкоголем и наркотиками, травмы, убийства и самоубийства, что непосредственно связано с пьянством, разгулом криминала, нищетой значительной части населения страны. Россия вышла на первое место в мире поп потреблению чистого алкоголя на душу населения – 19 литров год, травмам и убийствам на дорогах и улицах городов, при пьяных, криминальных разборках, а также из-за самоубийств по причине разочарования в жизни, особенно среди бездомных бродяг, безработных низкооплачиваемых слоев населения. Приводимые в печати цифры – 60 самоубийств на 100тыс. населения – совершенно несопоставимы ни с одной страной в мире. Особое беспокойство общественности вызывает рост числа самоубийств среди детей, подростков, молодежи (до 8 тыс. в год). Все эти причины в основном социального характера, они порождены безработицей, неустроенностью в личной жизни, плохими условиями существования, отсутствием жилья, невозможностью содержать семью и т.д.
Еще один ключевой фактор, препятствующий завершению эпидемиологического перехода в России, - недостаточность экономических ресурсов, направляемых на охрану и восстановление здоровья.
Достижения западных стран были бы невозможны, если бы повышение места здоровой и продолжительной жизни на шкале ценностей западных обществ не отразилось на распределении их материальных ресурсов. Было осознано, что за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить, и затраты на охрану здоровья - в абсолютном и в относительном выражении - повсеместно выросли. В России такого роста не было, а нынешние затраты на охрану здоровья в России несопоставимо меньше, чем в большинстве развитых стран. Конечно, деньги решают не все, тем не менее, корреляция между величиной затрат и уровнем смертности несомненно существует.[1,c.37]
В любом случае, рассчитывать на достижение тех же показателей здоровья и смертности, что и в странах, в которых затраты на нужды здравоохранения превышают российские в разы, было бы нереалистично. Уже советский опыт показал, что экстенсивный рост некоторых ключевых характеристик системы здравоохранения - количества медицинского персонала, числа больничных коек и т.п., не подкрепленный более быстрым ростом финансирования, позволяющим повышать зарплату медицинского персонала и совершенствовать инфраструктуру здравоохранения, был малоэффективным, в частности, не приводил к росту продолжительности жизни.
Российский кризис смертности - не изолированное явление. В 60-е -80-е годы этот кризис в более или менее острой форме охватил не только Россию, но все бывшие «социалистические» страны Восточной Европы, равно как и все бывшие европейские республики СССР. Однако примерно с конца 1980-х годов во многих восточноевропейских странах начался уверенный рост продолжительности жизни, их опыт показывает, что кризис смертности, в принципе, преодолим, и переход от негативных к устойчиво позитивным тенденциям смертности возможен. В России же пока этот поворот не наступил, даже достигнутые в ходе нынешнего снижения (2005-2007 гг.) уровни смертности все еще остаются очень высокими, намного превосходя соответствующие показатели для развитых стран. Все это пока не позволяет всерьез говорить о начале преодоления кризиса.
Его особенность в России состоит в том, что он далеко не в равной степени затронул смертность в различных половозрастных группах. Главное и наиболее опасное проявление российского кризиса смертности – это крайне неблагоприятная динамика смертности населения трудоспособной возраста - от 15 до 60 лет, особенно мужчин.
К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этап; эпидемиологического перехода, не справляясь с установлением эффективного контроля над смертностью от тех причин, которые выходят на первый план на этом этапе. Главные из них - это болезни системы кровообращения в относительно молодых возрастах и внешние причины, особенно у мужчин, их доля в общем числе мужских смертей почти втрое выше, чем на Западе.