Взаимодействие государственной системы здравоохранения и системы местного самоуправления
Переход от командно-административной системы к рыночной экономике потребовал изменения нормативно-правового обеспечения деятельности системы здравоохранения. Для формирования правового пространства естественно был использован опыт зарубежных стран по разработке и использованию законодательства в области здравоохранения.
Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали (разделению компетенции) — государственное и муниципальное здравоохранение и по горизонтали (разделению функций) — общественное, ведомственное и частное здравоохранение. Между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретизированы содержание их деятельности и критерии оценки результатов[22].
За последние 15 лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. При этом не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий структур власти разного уровня.
Учитывая установленную организационно-правовую связанность муниципальной системы здравоохранения с одной стороны с государственной системой здравоохранения (в субъектах Российской Федерации), с другой — с системой местного самоуправления, представляется целесообразным рассмотреть проблемы разграничения полномочий и предметов ведения между указанными системами.
Необходимость в разграничении полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления обусловлена следующими причинами:
Во-первых, в демократическом государстве в условиях рыночной экономики предполагается наличие достаточно ограниченных административных ресурсов. С такими ресурсами задачу управления можно эффективно решить только в том случае, если приблизить органы управления здравоохранения к объекту управления, в том числе позволив, в определённых пределах, осуществлять необходимое нормативное регулирование на местном уровне. Приближение органов власти к объекту управления позволяет принимать оптимальные управленческие решения в кратчайшие сроки с максимальным учётом местных особенностей, и тем самым эффективно влиять на экономическую ситуацию в стране.
Во-вторых, муниципальные образования в РФ существенно отличаются друг от друга по уровню социально-экономического развития, в том числе в части специальных материальных финансовых и человеческих ресурсов сферы здравоохранения. Это требует учёта в правовом регулировании, которое возможно осуществить, предоставив им полномочия и соответствующие материальные ресурсы, чтобы они сами в рамках, установленных федеральным и региональным законодательством, регулировали отношения в сфере здравоохранения с учётом местной специфики.
Нормы Конституции РФ, а также нормы федеральных законов, связанных с координацией вопросов здравоохранения, позволяют, с одной стороны разграничивать, а с другой - скоординировать полномочия в сфере здравоохранения всех уровней государственной власти, в том числе субъектов РФ и муниципальных образований.
Вместе с тем, разграничение полномочий исполнительных органов в области здравоохранения определяется Конституцией РФ в самом общем виде. Поэтому, помимо Конституции РФ, правовую основу разграничения полномочий в сфере здравоохранения между органами государственной власти РФ, субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также деятельности муниципальных образований по оказанию услуг в сфере здравоохранения составляют нормативные акты: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»; «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»; «Об общих принципах организации деятельности законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»; «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; «О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения» «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»; «О донорстве крови и ее компонентов»; «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; «О лекарственных средствах» и др.
Федеральный закон от 6 октября 2003 г. «Об общих принципах организации местного самоуправления» достаточно чётко определяет перечень вопросов местного значения в области здравоохранения, которые подведомственны исключительно органам местного самоуправления, и в осуществление которых органы государственной власти вторгаться не имеют права.
В аспекте изучения проблемы разграничения полномочий между органами государственной власти и местного самоуправления в области здравоохранения в научных изданиях исследуется правовая природа передаваемых органам местного самоуправления государственных полномочий[23].
Наделение органов местного самоуправления государственными полномочиями возможно в двух формах - передачи и делегирования.
Наделение отдельными государственными полномочиями органов местного самоуправления должно осуществляться путем законодательного закрепления с одновременной передачей материальных и финансовых ресурсов, а в бюджете Российской Федерации и субъектов Российской Федерации ежегодно должны предусматриваться средства, выделяемые органам местного самоуправления на исполнение отдельных государственных полномочий.
Организационно-правовой основой, передачи отдельных государственных полномочий, должно стать внедрение в практику заключение публично-правовых муниципальных договоров. В частности, в форме такого договора могут быть оформлены отношения органов государственной власти субъекта Федерации и органов местного самоуправления.
В целом муниципальная система здравоохранения существенно отличается по своему построению от подсистем здравоохранения, соответствующих уровням государственной власти, например, региональной системы здравоохранения. Их различие обусловлено тем, что местное самоуправление, в рамках которого складывается муниципальная система здравоохранения, по своей сути является не ступенью иерархии государственной власти, а формой самоорганизации общества. Это означает, что для всех институтов местного самоуправления, включая здравоохранение, характерны два основных признака:
- их деятельность носит по преимуществу организационный характер;
- население, через полномочные структуры, является основным субъектом этой деятельности, именно его интересы определяют её общую направленность.
Как правило, острые проблемы, связанные с функционированием здравоохранения, зачастую возникают из-за отсутствия системности, согласованности, противоречивости в нормативно-правовом регулировании здравоохранения на различных уровнях. Реализация субъектами Российской Федерации права принимать собственные законодательные акты в сфере здравоохранения нередко приводит к превышению ими пределов своих полномочий, вторжению в сферу полномочий Федерации, нарушению самостоятельности местного самоуправления. Актуальными правовыми проблемами являются установление реальных гарантий самостоятельности регионов в сфере организации и функционирования здравоохранения при усилении координирующей роли центра, создание механизмов взаимной ответственности органов государственной власти всех уровней.
Состояние научной разработанности темы характеризуется отсутствием специальных теоретических исследований, посвященных правовым аспектам разграничения предметов ведения и полномочий органов государственной власти Российской Федерации и органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения.
В юридической литературе активно исследуются общие вопросы разграничения предметов ведения и полномочий Федерации и ее субъектов. В медицинской литературе немало работ, посвященных вопросам улучшения лечебно-диагностического и санитарно-гигиенического дела, созданию новых организационных структур с целью уменьшения затрат на медицинскую помощь, совершенствованию экономических отношений лечебно-профилактических учреждений и др[24].
Однако правовые вопросы разграничения предметов ведения и полномочий органов государственной власти Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения до сих пор остаются неразработанными. В стране длительное время не проводятся фундаментальные комплексные, системные научные исследования по проблеме правового обеспечения разграничения полномочий органов управления, по изучению практики создания законов и иных нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья населения РФ с учетом разного уровня компетенции.
Все же, хочется отметить то, что здравоохранение в нашей стране не стоит на одном месте и постоянно идут его преобразования.
Реформирование системы здравоохранения предопределяется государственной политикой в этой сфере, поэтому необходимо рассмотреть некоторые аспекты, касающиеся государственной политики в сфере здравоохранения.
К. Блейкмор в своей книге «Социальная политика: введение» рассматривает понятие политики здравоохранения в двух аспектах:
а) в узком смысле, как совокупности действий Правительства, направленных на улучшение состояния здоровья населения путем предоставления здравоохранительных услуг и медицинского лечения;
б) в широком – любые действия Правительства, оказывающие влияние на состояние здоровья или болезнь отдельных людей, а не только действия Департамента здравоохранения и государственных учреждений здравоохранения, профессионалов и предоставление медицинских услуг.
Более широкий взгляд на проблему показывает, что политика здравоохранения связана со многими другими направлениями общей политики государства. В их числе, например, находится налогообложение табачных изделий и законодательно установленный запрет курения табака в местах общественного пользования, косвенно влияющие на здоровый образ жизни населения; строгий экологический и иной контроль со стороны компетентных органов за уровнем загрязнения воздушной и водной среды; санитарно-эпидемиологический надзор за качеством пищи, контроль всевозможных служб за условиями труда и т. д. Немаловажную роль в этом процессе играют идеологические методы государственной политики, представляющие собой государственное воздействие на сознание людей, которое связано с использованием различного рода призывов, лозунгов, политических программ, социальных концепций и других средств группового воздействия.
Государственная политика в здравоохранении призвана разрешить несколько групп задач. Ряд авторов выделяют политические, экономические и социальные[25] и ряд других задач, при решении которых возможно будет создать общенациональную систему охраны здоровья населения в России и обеспечить нормальное ее функционирование. Так, по мнению этих авторов, к политическим задачам следует отнести: определение пути дальнейшего развития здравоохранения с учетом мнения персонала здравоохранения и населения; разработку и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления; окончательное формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и создание системы контроля над исполнением законодательства; политическую поддержку в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала на федеральном и региональном уровне.
К экономическим – признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категории; окончательное формирование и государственное регулирование рынка медицинских услуг; приведение обязательного медицинского страхования в единые для всей страны организационные рамки; стабилизация отношений участников страхового процесса: страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения.
Среди социальных задач здравоохранительной политики государства следует выделить: преодоление патерналистской модели отношений «врач-пациент»; институционализацию здравоохранения (формирование, коррекцию и обеспечение действенности социальных норм и их интернационализацию); дальнейшую правовую социализацию населения; профессиональную социализацию медицинского персонала; активизацию деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала; осуществление стратегии привлечения медицинских работников в число сторонников реформ отрасли.
В приведенный перечень следует добавить задачи, направленные на создание таких условий для системы здравоохранения, которые позволят осуществлять санитарное просвещение населения, профилактику заболеваний, обеспечивать оказание качественной медицинской помощи гражданам, проводить научные исследования в области здравоохранения и подготовку медицинских и фармацевтических работников, поддерживать и развивать материально-техническую базу системы здравоохранения. Назрела необходимость принятия решений о проведении структурных и организационных преобразований в системе здравоохранения и изменении функций ряда медицинских служб с целью уделить больше внимания проведению предупредительных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний.
Политика в области здравоохранения обязательно включает законодательные функции[26]. Как было упомянуто ранее, здравоохранительная политика складывается из нескольких взаимосвязанных сфер внутренней политики государства. Поэтому, помимо вопросов здравоохранения, законодательного обеспечения требует также финансовая политика, способствующая развитию программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний с учетом, в частности, того, что расходы на здравоохранение должны постепенно увеличиваться. Законодательством должно предусматриваться и создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди работников, а также для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояния окружающей среды, способствующих здоровому образу жизни.
Неотъемлемым элементом современной политики является разработка федеральных, региональных и территориальных программ, где формируются текущие и перспективные задачи в сфере здравоохранения и меры по их реализации.
При переходе к программно-целевому управлению возрастает роль оценки результатов с использованием современных методов экономического анализа и методик оценки эффективности.
Основными критериями оценки программ в здравоохранении являются:
Экономическая эффективность программ, то есть соотношение объема предоставленных медицинских услуг определенного качества и затрат на их предоставление;
Социальный эффект программ, то есть эффективность программ с точки зрения достижения поставленных целей, достижение социального эффекта от предоставления медицинских услуг (снижение заболеваемости, инвалидности, смертности).[27]
Сложность проведения той или иной государственной политики связана с тем, что в этом процессе задействованы все государственные органы: центральные, региональные, местные, а также затрагиваются интересы различных отраслей и ведомств, организаций, групп влияния и, наконец, отдельных лиц.
Таким образом, государственную политику здравоохранения можно определить как совокупность государственных мероприятий по проведению органами власти согласованного курса действий в системе здравоохранения, направленных на достижение поставленных задач и целей по улучшению здоровья населения.
Исходя из приведенного понятия следует, что основные направления государственной политики в сфере здравоохранения должны предусматривать:
– увеличение доли финансирования здравоохранения по всем направлениям с целью повышения уровня оказания доступной, качественной и высокотехнологической медицинской помощи;
– укрепление и совершенствование нормативной и финансовой базы для решения поставленных задач;
– совершенствование системы медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного);
– подготовку специалистов по вопросам пропаганды здорового образа жизни.
Для их реализации необходимо осуществить следующие первоочередные мероприятия:
– обеспечить межведомственный и многоуровневый подход в вопросах повышения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдыха населения, формирования здорового образа жизни;[28]
– создать постоянно действующую информационно-пропагандистскую систему, направленную на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний;
– создать условия и обеспечить вовлечение различных групп населения в активные занятия физической культурой и спортом;
– обеспечить население качественной бесплатной медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что охрана здоровья граждан является конституционной обязанностью и важнейшей функцией государства. Наиболее активной отраслью, которая организационно и методически обеспечивает государственные структуры, ведомства и организации мероприятиями по охране здоровья и профилактике заболеваний населения, является здравоохранение, которое является не просто важной отраслью социальной сферы – оно представляет собой систему жизнеобеспечения, и в этом смысле здравоохранение можно рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны.
Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации обеспечивается государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая низкую социально-экономическую эффективность ее деятельности, становится главной движущей силой ее реформирования, которая предопределяется государственной политикой в этой отрасли. Однако, нынешняя система государственного управления, призванная реализовывать здравоохранительную политику, не справляется со своими функциями. В настоящее время для организации управления в области здравоохранения характерным является отсутствие единой системы управления, что негативно сказывается на всей системе здравоохранения. Поэтому важнейшей задачей общегосударственной политики, в общем, и здравоохранительной в частности, должно стать упрочнение позиций государственных органов, так как эффективность реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан напрямую зависит от эффективности государственного управления здравоохранением.