Наследственные болезни
Наследственные болезни – это заболевания человека, обусловленные хромосомными и генными мутациями.
Наследственные болезни известны человеку с давних времен, клиническое изучение их началось в 18 веке. В 1866 г. В. М. Флоринский в книге «Усовершенствование и вырождение человеческого рода» дал правильную оценку значения окружающей среды в формировании наследственных признаков, вредного влияния на потомство близкородственных браков, описал наследование ряда патологических признаков (глухонемоты, пигментного ретинита, альбинизма, заячьей губы и др.). Английский биолог Ф. Гальтон первый поставил вопрос о наследственности человека, как о предмете научного изучения. Он обосновал генеалогический метод и близнецовый метод для изучения роли наследственности и окружающей среды в развитии и становлении признаков.
Советский невропатолог и генетик С. Н. Давиденков впервые установил существование генетической гетерогенности наследственных болезней и причин их клинического полиморфизма. Он разработал основы нового вида медицинской помощи – медико-генетического консультирования. Открытие материального носителя наследственности-ДНК, механизмов кодирования позволило понять значение мутаций в развитии наследственных болезней.
В зависимости от соотношения роли наследственных и экзогенных факторов в этиологии и патогенезе различных заболеваний П. П. Бочков предложил все болезни человека условно разделить на четыре группы.
Первая группа болезней человека – это наследственные болезни, при которых проявление патологической мутации как этиологического фактора практически не зависит от окружающей среды, которая в этом случае определяет лишь выраженность симптомов болезни. К заболеваниям этой группы относятся все хромосомные болезни и генные наследственные болезни с полным проявлением, например болезнь Дауна, фенилкетонурия, гемофилия, гликозидозы и др.
Во второй группе болезней наследственные изменения также являются этиологическим фактором, однако для проявления мутантных генов необходимо соответствующие влияние окружающей среды. К таким заболеваниям относят подагру, некоторые формы сахарного диабета. Подобные заболевания чаще проявляются при постоянном воздействии неблагоприятных или вредных факторов окружающей среды(физическое или умственное переутомление, нарушение режима питания и д.р.) Эти болезни можно отнести к группе болезней с наследственным предрасположением; для одних из них наследственная среда имеет большее, для других меньшее значение.
В третьей группе болезней этиологическим фактором является окружающая среда, однако частота возникновения болезней и тяжесть их течения зависят от наследственного предрасположения. К заболеваниям этой группы относятся гипертоническая болезнь и атеросклероз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергические заболевания, многие пороки развития, определенные формы ожирения.
Четвертая группа болезней связана исключительно с воздействием неблагоприятных или вредных факторов окружающей среды, наследственность в их возникновении практически не играет ни какой роли. К этой группе относятся травмы, ожоги, острые инфекционные болезни. Однако генетические факторы могут оказать определенное влияние на течение патологического процесса, т.е. на темпы выздоровления, переход острых процессов в хронологические, развитие декомпенсаций функций пораженных органов.
Остановимся подробнее на болезни первой группы – гемофилии.
Гемофилия (haemophilia; греч. haima – кровь + philia – склонность) - наследственное заболевание, связанное с нарушением первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом либо фактора 8, либо дефицитом фактора 9 и проявляющейся частыми и длительными кровотечениями.
Заболевание вызванное дефицитом фактора 8 свёртывания крови (антигемофилийного глобулина) называют гемофилией А, а заболевание, вызванное дефицитом фактора 9 свертывания крови(плазменного компонента тромбопластина), - гемофилией В или болезнью Кристмаса.
Гемофилия известна с древних времен. Сведения о гемофилии можно найти в Талмуде (2 в.н.э.), в котором описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Гемофилию как самостоятельное заболевание описал Отто (Л. С. Otto) в 1803 г.
Родословную семьи больного гемофилией впервые опубликовал Гей (J. Hay,1813).
Нассе (Nasse, 1820) сформулировал закон о наследственной передаче заболевания – от деда к внуку через внешне здоровую мать – кондуктора.
Термин гемофилия предложен Хопффом (F. Hopff, 1828).
Заболевание редкое. Частота рождаемости больных гемофилией детей в каждой стране постоянна. Полагают, что гемофилия одинаково распространена среди различных рас и национальностей, однако имеются сведение, что среди африканцев и китайцев она обнаруживается редко.
Патологическая анатомия.
Изменения во внутренних органах, костно-суставной системе и т.д. являются следствием массивных кровотечений и кровоизлияний (ишемия органов, изменения в костях, суставах, мышцах в результате образования осумкованных, оссифицированных гематом, кист и др.)
В межмышечных гематомах быстро образуются сгустки. Такие гематомы плохо рассасываются и в дальнейшем подвергаются организации, а при повторных кровоизлияниях образуются псевдоопухоли, достигающие больших размеров.
Повторные кровоизлияния в суставы являются причиной нарушения их функции.
Клиническая картина гемофилии А и гемофилии В характеризуется кровоточивостью.
Кровотечения возникают периодически, как правило, через 1-2 часа после травмы, причем травма может быть ничтожной, а кровотечение обильным. У некоторых больных выявляют цикличность таких кровотечений, нередко зависимых от времени года. Кровотечения могут иметь различную локализацию, чаще кровь изливается в мягкие ткани и суставы. Наружные кровотечения возникают после перерезки пуповины, при прорезывании или экстракции зубов, после травм или оперативных вмешательств. Внутренние кровотечения могут быть забрюшинные, в органы грудной и брюшной полости, центральной нервной системы.
Симптомы гемофилии могут проявляться в момент рождения (кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки). С возрастом локализация кровотечения меняется. Если на первом году жизни у детей более часты кровотечения из слизистых оболочек носа и ротовой полости (вследствие прикуса языка, ранения щек, прорезывания молочных зубов), кровоизлияния под кожу и подкожную клетчатку, то у 2-3 летних детей обнаруживают кровотечения из десен при смене зубов, гематурия и кровоизлияния во внутренние органы. Периоды ремиссии у больных гемофилией детей короче, чем у взрослых.
Основным методом лечения больных гемофилией является возмещение недостающего фактора свертываемости крови. Лечение осложнений, вызванных кровотечениями и кровоизлияниями (гематомы, гемартрозы, контрактуры и т.д.), иногда связано с хирургическим вмешательством. Хирургические вмешательства как по поводу осложнений гемофилии, так и в связи с заболеваниями, требующими хирургического лечения (аппендицит, непроходимость кишечника, язва желудка, травмы и т.д.) имеют свои особенности.
Лечение гемофилии важно начать с первых проявлений кровоточивости. Позднее начало лечения, как правило приводит к тяжелым осложнениям и, кроме того, удлиняет курс лечения.
Больным назначают цельную кровь, плазму и антигемофильные препараты, а также ингибиторы фибринолиза.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако система диспансеризации и профилактическое введение антигемофильных препаратов значительно улучшают течение заболевания. Заместительная терапия в момент кровотечений позволяет во многих случаях предупредить развитие осложнений, в т.ч. тяжелых гемартрозов, и сохранить трудоспособность больных.
Существует активная и пассивная формы профилактики. Активная – систематическое введение препаратов, содержащих факторы 8 и 9, 2 раза в месяц детям с 1 года до 14 лет. Пассивная – своевременное введение удвоенных доз препаратов содержащих факторы 8 и 9, в момент начавшегося осложнения. Проводится всем больным. Как профилактику гемофилии можно рассматривать медико-генетическое консультирование мужчины, больного гемофилией, или женщины – кондуктора (доказанного, возможного или даже потенциального) перед вступлением в брак.
Супруги должны быть предупреждены о возможности иметь больного ребенка.
Большое значение имеет выявление женщин – кондукторов, что возможно путем количественного определения фактора 8 или 9.
Имеет значение внутриутробное определение пола плода в семьях, где можно предполагать наличие женщин – кондукторов. Если плод мужского плода, ставят вопрос о прерывании беременности.
Больным гемофилией регулярно вводят концентрированные антигемофилийные препараты амбулаторно при гематологическом стационаре. Для предупреждения кровотечений и их осложнений профилактическое лечение следует начинать с раннего детского возраста.
Даже в тяжелых случаях гемофилии кровоточивость не постоянна; это позволяет проводить прерывистый курс лечения с учетом возраста больного и тяжести течения заболевания, что дает ему возможность сохранить трудоспособность и вести нормальный образ жизни.
Необходим охранительный режим, особенно для больных гемофилией детей школьного возраста, т.к. в этот период особенно часто возникают кровотечения в суставы и мышцы.
Профилактические и лечебные мероприятия осуществляются гематологическими отделениями республиканских, областных и городских многопрофильных больниц. В основу профилактики должно быть положено диспансерное обслуживание больных гемофилией. В задачу диспансерного обслуживания больных гемофилией входит: учет и выявление больных гемофилией, периодическое медицинское и лабораторное обследование их, проведение профилактики и лечение кровотечений и их осложнений.
Помимо гематологических отделений, лечебно – профилактическую работу проводят центры гемофилии на базе институтов гематологии и переливания крови, а также на базе республиканских, областных и городских больниц.
Центры гемофилии осуществляют лечебно – профилактическую, консультативную, организационно – методическую и научно – исследовательскую работу. Научные исследования направлены на разработку и внедрение в практику лечебных учреждений новых эффективных методов и средств профилактики и лечения больных гемофилией.
В некоторых странах для больных гемофилией детей созданы специальные школы, в которых, кроме общего образования они получают навыки к посильной профессии.
Лечебная гимнастика и физиотерапия в комплексе со специальной терапией укрепляют мышечную и костно-суставную системы, предупреждают рецидивы геморрагий.